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上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

時(shí)間：2024-07-11 22:30:05 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

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　　導(dǎo)語(yǔ)：上海醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷?上海醫(yī)保報(bào)銷比例是多少?上海醫(yī)保報(bào)銷范圍是什么?哪些情況下上海醫(yī)保不能報(bào)銷?上海醫(yī)保報(bào)銷的條件和材料是什么?下面由本文一一為您解答。

　　報(bào)銷比例

　　參保人員門診急診：

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;

　　超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員為500元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋�

　　在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。

　　參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。

　　參保人員住院：

　　對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：

　　60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;

　　60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。

　　報(bào)銷范圍

　　1在職員工

　　在職職工每個(gè)月工資的2%(單位11%)繳納醫(yī)保�？撮T急診時(shí)，需要先用掉當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)入的金額，用掉后進(jìn)入自負(fù)段，自負(fù)金額為1500元。

　　在職職工住院

　　如需住院治療，只要交了醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分醫(yī)藥費(fèi)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。

　　首先自負(fù)1500元的起付線費(fèi)用，超過(guò)起付線的費(fèi)用可以由醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷。如果超過(guò)最高支付限額的部分，還可以由附加基金按比例支付。

　　2退休人員

　　3非在職退休人員

　　4大學(xué)生

　　不予報(bào)銷的情況：

　　根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　報(bào)銷條件

　　1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天，以個(gè)人身份參保繳費(fèi)滿6個(gè)月)

　　2、病種符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”

　　3、資料完備

　　報(bào)銷材料

　　門急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷：

　　申請(qǐng)門急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，參保人應(yīng)攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫(yī)�？ā贰㈤T診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、急診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件、《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》急診附頁(yè)及復(fù)印件(就醫(yī)關(guān)系為本市的人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi))。如《醫(yī)保卡》報(bào)損，還需提供《醫(yī)療保險(xiǎn)卡損壞告知單》。

　　留院觀察費(fèi)用報(bào)銷：

　　申請(qǐng)住院及急診觀察室留院觀察費(fèi)用報(bào)銷，參保人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、住院期間的醫(yī)療費(fèi)用清單(急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)清單)及復(fù)印件、出院(觀)小結(jié)及復(fù)印件。

　　門診大病醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷：

　　申請(qǐng)辦理門診大病醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷，參保人應(yīng)提供門診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、疾病診斷證明書及復(fù)印件，相關(guān)檢查報(bào)告及復(fù)印件。

　　委托他人報(bào)銷：

　　參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時(shí)另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

　　報(bào)銷地點(diǎn)

　　浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心

　　地址：浦東新區(qū)張楊路3059號(hào)

　　電話：(021)50353961

　　閔行區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心

　　地址：閔行區(qū)水清路530-546號(hào)(近報(bào)春...