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        醫(yī)療事故申請書

        時間:2024-07-24 11:45:13 申請書 我要投稿

        醫(yī)療事故申請書

          在當(dāng)今社會生活中,我們會使用上申請書,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。大家知道申請書的格式嗎?以下是小編精心整理的醫(yī)療事故申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        醫(yī)療事故申請書

        醫(yī)療事故申請書1

          法定代理人:xx,男,19xx年2月23日生,漢族,農(nóng)民,住xx;

          法定代理人:xx,女,漢族,19xx年xx月29日生,住xx。

          被申請人:xx市第一人民醫(yī)院

          法定代表人:李xx,系該院院長

          申請事項:

          1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

          2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

          事實與理由:

          20xx年元月28日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責(zé),為此,為保護申請人的合法權(quán)益,特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

        醫(yī)療事故申請書2

          申請人:

          被申請人:

          法定代表人:

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

          事實和理由

          申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:

        1、早產(chǎn)極低體重兒,

        2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,在醫(yī)護人員告知后,申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?墒牵敝4時,被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

          被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點:一是固爾蘇價格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,只是書寫一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的.水劑,申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時內(nèi)不能吸痰,被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

          嬰兒到x市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請人的過失行為所致。

          為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

        此致

          x市衛(wèi)生局

        申請人:

        醫(yī)療事故申請書3

          申請人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________。

          被申請人:_________________

          單位負(fù)責(zé)人:_________________地址:_________________

          聯(lián)系方式:_________________

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

          事實和理由

          __________年__________月__________日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結(jié)束后,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號為_______________。

          第二天也就是__________年__________月__________日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(CRE)正常參考范圍:_________________0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍:_________________2。6~8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診,會診后就給申請人家屬下達病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,除了入院時的.受傷情況后還多了一項,腎功能不全。

          被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物,造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

        此致

          _______________區(qū)衛(wèi)生局

          申請人:_________________

          __________年__________月__________日

          申請人的受托人:_________________

          聯(lián)系方式:_________________

        醫(yī)療事故申請書4

          申請人:

          被申請人:

          法定代表人:

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

          事實和理由:

          申請人于xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,于x日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:

          1、早產(chǎn)極低體重兒,

          2、新生兒肺透明膜病。

          鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,在醫(yī)護人員告知后,申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是,直至4時,被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

          被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點:

          一是固爾蘇價格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

          二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,只是書寫一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);

          三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;

          四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;

          五是如果使用了固爾蘇,在8小時內(nèi)不能吸痰,被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

          嬰兒到 市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的'全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請人的過失行為所致。

          為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

        此致

        敬禮!

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

        醫(yī)療事故申請書5

          申請人:張三住址:xxxxxx

          身份證號碼:聯(lián)系電話:

          被申請人:xxxxxxx醫(yī)院

          申請事項:

          一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

          二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

          診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20xx年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

        此致

        敬禮

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        醫(yī)療事故申請書6

          申請人:xxxx男,現(xiàn)年xx歲。住址:xxx。身份證號碼:xxx。聯(lián)系電話:xx

          被申請人:xxxx人民醫(yī)院

          申請事項:

          一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

          二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

          診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20xx年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

        此致

        敬禮!

        申請人:xxxx

          20xx年xx月xx日

        醫(yī)療事故申請書7

          申請人:xxx

          別名:xxx

          性別:女

          原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村

          現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

          法定代理人:xxx,男,19xx年x月xx日生,漢族,農(nóng)民,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

          法定代理人:xxx,女,漢族,19xx年x月xx日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

          被申請人:新鄭市第一人民醫(yī)院

          法定代表人:李向陽,系該院院長

          申請事項:

          1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

          2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

          事實與理由:

          20xx年x月xx日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責(zé),為此,為保護申請人的合法權(quán)益,特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

        此致

        敬禮

        申請人:xxx

          20xx年x月xx日

        醫(yī)療事故申請書8

          申請人:________________

          性別:________________

          民族:________________

          工作單位:________________

          住址:________________

          聯(lián)系電話:________________

          被申請人:________________

          地址:________________

          聯(lián)系電話:________________

          法定代表人:________________

          職務(wù):________________

          醫(yī)院院長聯(lián)系電話:________________

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

          事實和理由

          ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

          根據(jù)上述事實,申請人認(rèn)為:

          一, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請人被推進手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

          二, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

          三,術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

          四,被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的'情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

          綜上所述,被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

          此致

          ________________ 法院

          申請人:________________

          ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

        醫(yī)療事故申請書9

          申請人:xxx

          性別:男

          出生年月:20xx年x月xx日

          地址:河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號

          聯(lián)系電話:1548578941

          被申請人:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

          治療經(jīng)過:

          20xx年x月xx日,申請人被打傷面部,20xx年x月xx日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為:左側(cè)下頜骨骨折,20xx年x月xx日下午,被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù),術(shù)后,申請人一直無法張嘴,張口愛限,住院22天,申請人一直未見好轉(zhuǎn),而且面部已無感覺,但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,20xx年x月xx日,申請人輸出院手續(xù),申請人回家后,病情越來越嚴(yán)重,后于20xx年x月xx日,申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷,F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,張口受限。

          在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?茩z查已寫明,口腔狀張口受限,開口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對稱,給過診院手術(shù)后,申請人傷未治愈,而且病情加重,又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥,被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

        此致

        敬禮

          申請人:xxx

          20xx年x月xx日

        醫(yī)療事故申請書10

          申請人:____,別名____,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

          法定代理人:______,男,19____年2月23日生,漢族,農(nóng)民,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村;

          法定代理人:______,女,漢族,19____年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

          被申請人:新鄭市第一人民醫(yī)院法定代表人:李向陽,系該院院長

          申請事項:

          1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

          2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

          事實與理由:

          20______年元月28日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責(zé),為此,為保護申請人的合法權(quán)益,特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

        此致

        敬禮!

          申請人:

          20_______年____月____日

        醫(yī)療事故申請書11

          申請人:住址:

          身份證號碼:聯(lián)系電話:

          被申請人:xx醫(yī)院

          申請事項:

          一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

          二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于xx年xx月xx日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

          診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于xx年xx月xx日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

        此致

        敬禮

        申請人:xxx

          xx年xx月xx日

        醫(yī)療事故申請書12

          申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

          被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

          法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

          事實和理由

          ××××年×月×日,申請人到被申請人處就診,因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

          此致

          ×××衛(wèi)生局

          申請人:×××

          ××年××月××日

        醫(yī)療事故申請書13

          申請人: 、性別 、年齡 、職業(yè) 、地址 、身份證號 、聯(lián)系電話 。

          被申請人: 、地址 、法定代表人姓名 、職務(wù)

          申請事項

          申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

          事實和理由

          年 月 日,申請人到被申請人處就診,因xxxx

        此致

          xxx縣(區(qū))衛(wèi)生局

        申請人:xxx

          年 月 日

        醫(yī)療事故申請書14

          申請人:_______________________,女,漢族,現(xiàn)住:_________________,聯(lián)系電話:_________________

          訴訟代理人:_________________焦律師。電話:_________________

          被申請人:_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院。地址:______________路_______________號,聯(lián)系電話:______________

          法定代表人:______________,職務(wù):_________________院長。

          申請事項

          1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。

          2、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

          3、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的.診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,對其參與度進行鑒定

          事實和理由

          申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實,明確責(zé)任,現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,請法院依法核準(zhǔn)。

        此致

          桂林市象山區(qū)人民法院

          申請人:_________________

          委托代理人:________________

          ____年_____月_____日

        醫(yī)療事故申請書15

          申請人:xxx 住址:xxxxxx

          身份證號碼: 聯(lián)系電話:

          被申請人:xxxxxxx醫(yī)院

          申請事項:

          一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

          二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處,入院診斷為:

          1.腦出血;

          2.高血壓病3級極高危組;

          3.腦梗死恢復(fù)期;

          4.顱內(nèi)動脈瘤。

          診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于________年____月____日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

        此致

        敬禮

          申請人:

          ________年____月____日

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