個人工傷申請書范文

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家收集的個人工傷申請書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　個人工傷申請書范文 篇1

　　申請人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx 日

　　個人工傷申請書范文 篇2

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

　　個人工傷申請書范文 篇3

　　申請人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：xxx電話：xxx

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　個人工傷申請書范文 篇4

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　個人工傷申請書范文 篇5

　　編號：

　　工傷認(rèn)定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：

　　勞動和社會保障部制

　　填表說明

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　�、乓蚵男泄ぷ髀氊�(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　�、且蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害的`，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　�、仍诠ぷ鲿r間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

　�、蓪儆趽岆U救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　�、蕦儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。

　　9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補正材料的情況，是否受理的意見。

　　工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

　　為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

　　因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

　　送達(dá)地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　代收人姓名：

　　代收人身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　送達(dá)地址：

　　傷者或直系親屬簽名：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷申請書范文 篇6

　　申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，住：________工作單位：____市____小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是____小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：

　　二0____年__月____日

　　個人工傷申請書范文 篇7

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：

　　依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　個人工傷申請書范文 篇8

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請人：____，性別：___，出生年月：19____年12月20日，工作單位：________礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：______

　　家庭地址：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20____年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。_________拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：______

二0____年__月____日

　　個人工傷申請書范文 篇9

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

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