工傷認(rèn)定行政復(fù)議的申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，我們都會(huì)用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的工傷認(rèn)定行政復(fù)議的申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時(shí)間：_______________________年____月____日

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：_______________________年____月____日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：_________________

　　受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

　　___________人民法院

　　申請人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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