調(diào)解申請書

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

調(diào)解申請書1

________縣公安局________派出所：

　　本人李________，系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)____________元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

　　______縣公安局_____派出所

　　申請人：__________________

　　________年____月____日

調(diào)解申請書2

　　請人：姓名(或用人單位名稱)性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　x年x月日

調(diào)解申請書3

XX縣公安局交警大隊(duì)：

　　當(dāng)事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

　　請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

　　申請人：李XX

調(diào)解申請書4

　　一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務(wù)電話

　　委托代理人姓名職務(wù)電話

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　擴(kuò)展

　　醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?

　　當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。

　　醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題

　　(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解

　　《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情

　　況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的`醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。

　　(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與

　　雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。

　　(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效

　　在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。

調(diào)解申請書5

_____交警隊(duì)：

　　（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請求事項(xiàng)：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請書6

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

　　現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

　　二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

　　如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

　　三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的.同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

調(diào)解申請書7

深圳市xxx區(qū)人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個(gè)月的`調(diào)解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準(zhǔn)許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調(diào)解申請書8

　�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX

　　（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的'爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：

　　特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書9

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

調(diào)解申請書10

　　申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年 月日

　　說明

　　上述勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：

　�。�1）申請。勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，并填寫《勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書》。

　�。�2）受理。調(diào)解委員會(huì)接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對方當(dāng)事人的意見，對方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會(huì)應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴，

　　對調(diào)解委員會(huì)無法決定是否受理的`案件，可由調(diào)解委員會(huì)主任決定是否受理。

　　（3）調(diào)解。調(diào)解委員會(huì)受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：

　�、偌皶r(shí)指派調(diào)解委員對爭議事項(xiàng)進(jìn)行全面調(diào)查核實(shí)，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；

　�、谡{(diào)解委員會(huì)主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會(huì)議，有關(guān)單位和個(gè)人可以參加調(diào)解會(huì)議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會(huì)指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解；

　�、壅{(diào)解委員會(huì)應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對爭議事實(shí)和理由的陳述，在查明事實(shí)、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動(dòng)法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動(dòng)合同，公正調(diào)解；

　　④經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項(xiàng)、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項(xiàng)，由調(diào)解委員會(huì)主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）；

　�、菡{(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會(huì)主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）。

調(diào)解申請書11

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

調(diào)解申請書12

　　(199×)民終字第××號

　　上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。

　　上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng)，南京正宏律師事務(wù)所律師。

　　上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。

　　被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。

　　法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。

　　委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

　　案由：人身損害賠償

　　上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。

　　20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬元。

　　爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的'訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬元�？鄢�已付1萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

　　二、一審訴訟費(fèi)250元，二審訴訟費(fèi)50元，合計(jì)300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元，李云負(fù)擔(dān)50元。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　xxx

　　20xx年x月x日

調(diào)解申請書13

　　申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個(gè)體戶，住所地：廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號。

　　申請事項(xiàng)：申請調(diào)解期限。事實(shí)與理由：

　　貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有XX責(zé)任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責(zé)任XX司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當(dāng)事人有調(diào)解意愿，特向法院申請調(diào)解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準(zhǔn)！

　　申請人：

　　年月日

調(diào)解申請書14

****交警隊(duì)：

　　(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請 求 事 項(xiàng)

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調(diào)解申請書15

　　申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。

　　委托代理人：_________________。（基本情況）

　　被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。

　　法定代表人：_________________。（基本情況）

　　案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號處理決定不服，申請復(fù)議。

　　申請復(fù)議的要求和理由

　�、偈聦�(shí)。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的.全部案件事實(shí)，指出被申請人作出具體行政行為時(shí)所認(rèn)定的事實(shí)與客觀情況不符。

　�、谧C據(jù)。為證明所陳述的事實(shí)，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址。

　　③理由。應(yīng)在概括事實(shí)的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復(fù)議請求的合法性。

此致

　　______________________

　　申請人：_________________（蓋章）

　　法定代表人：____________________

　　_______年_____月____日

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