委托付款合同范本
在人們?cè)絹碓较嘈欧傻纳鐣?huì)中，合同對(duì)我們的幫助越來越大，簽訂合同也是非常有必要的行為。那么問題來了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？下面是小編收集整理的委托付款合同范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
委托付款合同范本1
甲方(委托方)：
乙方(付款方)：
丙方(收款方)：
鑒于：
1、甲方與丙方于x年月日簽訂>>(以下稱“合同”)。
2、甲方尚未完成工商注冊(cè)手續(xù)，無法開立銀行賬戶。
3、乙方為依據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)依法成立并有效存續(xù)的法人。 現(xiàn)經(jīng)三方協(xié)商一致，就甲方委托乙方代為向丙方支付合同價(jià)款的相關(guān)事宜達(dá)成本協(xié)議，內(nèi)容如下：
一、甲方委托乙方代為向丙方支付全部合同價(jià)款￥
二、乙方同意接受甲方的委托，通過乙方賬戶按照合同約定的付款時(shí)間向丙方支付合同價(jià)款。
三、丙方收到合同價(jià)款后，向方開具發(fā)票。
四、丙方收到合同價(jià)款后，視為甲方已按合同約定履行付款義務(wù)，丙方不再另行要求甲方支付合同價(jià)款。
五、若乙方未按本協(xié)議的約定向丙方付款，由甲方按合同約定向丙方承擔(dān)違約責(zé)任。
六、丙方違反合同及本協(xié)議約定的，應(yīng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。
七、甲方完成工商注冊(cè)登記手續(xù)后，須立即辦理銀行開戶手續(xù)，并于開立銀行賬戶之日起日內(nèi)，將全部合同價(jià)款償還給乙方。
八、因簽訂、履行本協(xié)議所引發(fā)的一切，若各方無法協(xié)商解決的`，任何一方均有權(quán)向方所在地法院提起訴訟。
九、本協(xié)議一式叁份，各方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
十、本協(xié)議自甲方籌備組負(fù)責(zé)人簽字并加蓋甲方臨時(shí)合同專用章;乙、丙兩方法定代表人或授權(quán)簽署人簽字并加蓋各自公章之日起生效。
甲方： 乙方： 丙方：
簽字： 簽字： 簽字： 日期： 日期： 日期：
委托付款合同范本2
委托人： (甲方)
受委托人： (乙方)
就甲方委托乙方向無錫全潤機(jī)械有限公司代為履行付款事宜，本著雙方自愿、平等的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議條款，簽訂本協(xié)議。
1、根據(jù)甲方與無錫全潤機(jī)械有限公司于20xx年7月1日簽署的買賣合同，合同號(hào)(QR130701),甲方已于支付拾柒萬肆仟元(174000.-)，剩余拾壹萬陸千元(116000.-)
2、原合同 甲方履行過程中所有的.款項(xiàng)，以及運(yùn)輸發(fā)票的出具，設(shè)備交接清單等事項(xiàng)，全部由乙方承擔(dān)，原合同后期支付款項(xiàng)由乙方支付。
3、款義務(wù)。
4、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協(xié)議一式三份，甲方一份，乙方一份，無錫市全潤機(jī)械有限公司一份，具有同等的法律效益。
5、本協(xié)議未寫事宜，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托付款合同范本3
簽訂地點(diǎn)：
為妥善解決編號(hào)為 的 合同(以下簡稱“原合同”)的付款問題，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，依法達(dá)成如下妥托付款協(xié)議，以資信守：
一、甲乙丙三方一致確認(rèn)：截至本協(xié)議簽署之日，甲方應(yīng)付款款為人民幣 元(小寫：￥ )。
二、甲乙丙三方一致同意，丙主依本協(xié)議將上述甲方應(yīng)付貨款直接支付給乙方，即由丙方依原合同約定付款時(shí)間方式向乙方支付共計(jì) 元人民幣。
三、陳述、保證和承諾：
1. 甲方承諾并保證：
(1)其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)實(shí)施本協(xié)議項(xiàng)下的委托付款并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;
(2)若丙方未按原合同約定代甲方及時(shí)足額支付貨款，將承擔(dān)連帶責(zé)任; 2 . 丙方承諾并保證：
(1)其依法設(shè)立并有效存續(xù)，代為支付原合同中甲方的應(yīng)付貨款并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;
(2)其接受甲方委托履行原合同付款義務(wù)已經(jīng)獲得其內(nèi)部相關(guān)權(quán)力機(jī)構(gòu)的授權(quán)或批準(zhǔn)。
四、本協(xié)議生效后，如果丙方履行義務(wù)后，乙方應(yīng)向已甲方出具抬頭為甲方全稱的發(fā)票;
五、如本協(xié)議無效或被撤銷，則甲方仍繼續(xù)接原合同及其他法律文件履行義務(wù)。
六、如丙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，甲方仍需按原合同及其他法律文件履行義務(wù)，并承擔(dān)逾期付款的`違約責(zé)任。
七、各方同意，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務(wù)，致使其他方遭受或發(fā)生損害、損失、索賠等責(zé)任，違約方須向另一方作出全面賠償。
八、本協(xié)議未盡事宜，遵照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。
九、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方： (公章)
法定代表人(或授權(quán)代理人)： (簽字)
乙方： (公章)
法定代表人(或授權(quán)代理人)： (簽字)
丙方： (公章)
法定代表人(或授權(quán)代理人)： (簽字)
委托付款合同范本4
委托保證人(總承包商，以下稱甲方)：_________
住所：_______________________________________
法定代表人：_________________________________
電話：_______________________________________
傳真：_______________________________________
保證人(以下稱乙方)：_______________________
住所：_______________________________________
法定代表人：_________________________________
電話：_______________________________________
傳真：_______________________________________
鑒于甲方與______________(以下簡稱供貨商)于_______年_______月_______日簽訂編號(hào)為_______《買賣合同》(以下簡稱主合同)，乙方接受甲方的委托，同意為甲方向供貨商提供付款保證，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同。
第一條 定義
1.1 本合同所稱總承包商付款保證是指，乙方向供貨商保證，當(dāng)甲方未按照主合同的約定支付貨款時(shí)，由乙方按照本合同的約定代為支付的行為。
1.2 本合同所稱貨款是指_____________________。
第二條 保證的范圍及保證金額
2.1 乙方保證的范圍是主合同約定的甲方應(yīng)向供貨商支付的貨款。
2.2 乙方保證的金額是甲方應(yīng)支付貨款的._______%，數(shù)額最高不超過人民幣_(tái)______元(大寫：______________)。
第三條 保證的方式及保證期間
3.1 乙方保證的方式為：連帶責(zé)任保證。
3.2 乙方保證的期間為：自本合同生效之日起至主合同約定的甲方應(yīng)履行付款義務(wù)期限屆滿之日后____ _日。
3.3 如甲方與供貨商協(xié)議變更主合同的付款時(shí)間，經(jīng)乙方書面同意后，保證期間按變更后的時(shí)間做相應(yīng)調(diào)整。
第四條 承擔(dān)保證責(zé)任的形式
乙方承擔(dān)保證責(zé)任的形式是代為支付。當(dāng)甲方未按照主合同的約定向供貨商支付貨款時(shí)，由乙方向供貨商支付。
第五條 擔(dān)保費(fèi)及支付方式
5.1 擔(dān)保費(fèi)率根據(jù)擔(dān)保額、擔(dān)保期限、風(fēng)險(xiǎn)等因素確定。
5.2 雙方確定的擔(dān)保費(fèi)率為：______________ 。
5.3 本合同生效后_______日內(nèi)，甲方一次性支付乙方擔(dān)保費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)______元(大寫：______)。
第六條 反擔(dān)保
甲方應(yīng)按照乙方的要求向乙方提供反擔(dān)保，由雙方另行簽訂反擔(dān)保合同。
第七條 乙方的追償權(quán)
乙方按照合同的約定承擔(dān)了保證責(zé)任后，即有權(quán)要求甲方立即歸還乙方代償?shù)娜靠铐?xiàng)及乙方實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，甲方另外應(yīng)支付乙方代償之日起企業(yè)銀行同期貸款利息、罰息，并按上述代償款項(xiàng)的_______%一次性支付違約金。
第八條 雙方的其他權(quán)利義務(wù)
8.1 乙方在甲乙雙方簽訂本合同，并收到甲方支付的擔(dān)保費(fèi)之日起_______日內(nèi)，向供貨商出具《總承包商付款(供貨)保函》。
8.2 甲方如需變更名稱、經(jīng)營范圍、注冊(cè)資金、注冊(cè)地、主要營業(yè)機(jī)構(gòu)所在地、法定代表人或發(fā)生合并、分立、重組等重大經(jīng)營舉措應(yīng)提前三十日通知乙方;發(fā)生虧損、訴訟等事項(xiàng)應(yīng)立即通知乙方。
8.3 未經(jīng)乙方同意，甲方不得擅自與供貨商修改、變更主合同;未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將其主合同的權(quán)利、義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三人。
8.4 甲方應(yīng)全面履行主合同，及時(shí)向乙方通報(bào)主合同的履行情況，并積極配合乙方進(jìn)行定期或隨時(shí)檢查和監(jiān)督。
第九條 爭議的解決
本合同發(fā)生爭議或糾紛時(shí)，甲乙雙方當(dāng)事人可以通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，通過第_______款約定的方式解決：
9.1 向______________法院起訴;
9.2 向______________提起仲裁。(寫明仲裁機(jī)構(gòu)名稱)
第十條 甲乙雙方約定的其它事項(xiàng)
第十一條 合同的生效、變更和解除
11.1 本合同由甲乙雙方法定代表人(或其授權(quán)代理人)簽字或加蓋公章后生效。
11.2 本合同生效后，任何有關(guān)本合同的補(bǔ)充、修改、變更、解除等均需由甲乙雙方協(xié)商一致并訂立書面協(xié)議。
第十二條 附則
本合同一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托付款合同范本5
甲方：
法定代表人：
傳真：
地址： 郵編：
乙方：
法定代表人：
傳真：
地址： 郵編：
丙方：
法定代表人：
傳真：
地址：
郵編：
合同簽訂地點(diǎn)：
合同簽訂時(shí)間：
鑒于：
甲方與丙方XX年6月23日簽訂了_____合同（合同編號(hào)_____以下簡稱《融資合同》），融資合同約定，丙方同意甲方委托乙方支付融資合同款項(xiàng)。
甲方需要乙方為其提供付費(fèi)代理服務(wù)。乙方具備代付費(fèi)用的合法資格，乙方同意按照本協(xié)議的條款和條件向甲方提供代付費(fèi)服務(wù)。
甲方在乙方開設(shè)結(jié)算匯款賬戶，戶名：______ 賬號(hào)：______；
丙方在乙方開立接受匯款賬戶，戶名：______ 賬號(hào)：______；
甲乙丙三方合作嚴(yán)格遵守《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國商業(yè)銀行法》等規(guī)定。
經(jīng)甲乙丙三方平等協(xié)商達(dá)成本協(xié)議，以共同信守：
第一條 義務(wù)范圍、方式及要求
1.1甲方委托乙方代理付費(fèi)項(xiàng)目為甲方與丙方簽訂的《融資合同》中的項(xiàng)目款項(xiàng)。
1.2除上述費(fèi)用外，乙方不得因委托向丙方支付其他費(fèi)用。
1.3甲方在每月_____日前，將下月融資合同項(xiàng)目款以轉(zhuǎn)賬或存款等方式存入結(jié)算賬戶。由于金額不足導(dǎo)致乙方未能依照合同支付的，甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1.4甲方每月支付丙方人民幣_(tái)____元，由乙方從結(jié)算賬戶中轉(zhuǎn)賬，劃入丙方接受匯款賬戶。
1.5乙方每月_________日之前轉(zhuǎn)賬支付。
1.6甲乙丙三方同意通過乙方統(tǒng)一代付費(fèi)平臺(tái)，每月按時(shí)、足額支付融資合同項(xiàng)目費(fèi)用，并及時(shí)結(jié)算、統(tǒng)一管理。
1.7甲乙丙三方應(yīng)當(dāng)建立正常的工作聯(lián)系制度，定期協(xié)同分析雙方業(yè)務(wù)中的'存在的問題，保證三方工作渠道暢通。
第二條 手續(xù)費(fèi)及管理
2.1甲方共支付乙方代理手續(xù)費(fèi)_________元。費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)按月（一次性）支付給乙方。同時(shí)，乙方向甲方提供有效憑證。
2.2代付款等相應(yīng)票價(jià)由乙方統(tǒng)一管理，但甲方有權(quán)調(diào)取核實(shí)。
2.3 甲乙雙方必須保證帳務(wù)、收據(jù)、金額相符，每月或（季度_）_____結(jié)清。
2.4每月結(jié)賬后，甲方與乙方可以對(duì)帳，如有不符，由乙方進(jìn)行核對(duì)，乙方將核對(duì)結(jié)果及錯(cuò)誤原因傳真至甲方處理。
2.5因乙方原因給甲方造成損失，由乙方承擔(dān)責(zé)任并負(fù)責(zé)妥善處理。由甲方過錯(cuò)造成的損失，由甲方承擔(dān)。
2.6乙方每月將銀行對(duì)帳單送交甲方進(jìn)行月核對(duì)。
第三條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
3.1甲方對(duì)乙方授權(quán)為不可撤消授權(quán)，自乙方簽字之日起生效，直至乙（丙）方與甲方的《租賃（融資）合同》到期后終止。
3.2甲方保證結(jié)算賬戶有足額資金支付融資合同項(xiàng)目款，因金額不足造成乙方無法按時(shí)、足額支付的，甲方承擔(dān)責(zé)任。
3.3凡涉及甲丙融資合同項(xiàng)目的費(fèi)用變更時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。
3.4由于甲方未及時(shí)足額匯款或轉(zhuǎn)賬到結(jié)算賬戶或因甲方與丙方雙方變更融資合同金額未及時(shí)通知乙方等原因造成的相關(guān)責(zé)任，由甲方承擔(dān)。
3.5甲方有權(quán)對(duì)乙方支付費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，乙方應(yīng)予以配合。
3.6甲方應(yīng)確保提供給乙方的客戶接受匯款賬戶的準(zhǔn)確性，如由于賬戶有誤導(dǎo)致產(chǎn)生糾紛，應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)。
3.7非乙方原因產(chǎn)生的丙方與甲方的爭議由甲方負(fù)責(zé)處理。
第四條 乙方的權(quán)利與義務(wù)
4.1在甲方結(jié)算賬戶擁有足額資金的情況下，乙方按時(shí)轉(zhuǎn)賬融資合同項(xiàng)目款，劃入丙方接受匯款賬戶。
4.2乙方于每月_________日前轉(zhuǎn)賬支付。
4.3乙方每月轉(zhuǎn)賬金額為人民幣_(tái)_____（大寫______）元。4.4乙方付款后_____日內(nèi)，需向甲方提供付款憑證，付款時(shí)間以付款通知發(fā)出時(shí)間為準(zhǔn)；
4.5乙方有義務(wù)為甲方、丙方提供付費(fèi)情況、帳戶余額，配合甲丙方相應(yīng)工作。
4.6乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)章制度,因乙方原因造成甲丙方損失的，由乙方負(fù)責(zé)賠償。
4.7乙方應(yīng)確保甲方有關(guān)業(yè)務(wù)的保密工作，不得向任何單位（法律規(guī)定的除外）或個(gè)人泄露，否則引起的不良后果和經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
4.8因甲方賬戶資金不足導(dǎo)致乙方未依照約定轉(zhuǎn)賬付款項(xiàng)的，乙方不負(fù)相關(guān)法律責(zé)任。
4.9除約定的付款責(zé)任外，乙方不承擔(dān)其他責(zé)任。
第五條 丙方的權(quán)利義務(wù)
5.1丙方有權(quán)要求乙方支付每月款項(xiàng)，在乙方未依照約定支付時(shí)，也有權(quán)要求甲方支付。
5.2丙方總共超過_____當(dāng)月未收到融資合同款項(xiàng)時(shí)，甲方須為延遲支付租金支付罰息，罰息率為每日萬分之七，從應(yīng)付租金日起至實(shí)際付款日止逐日按復(fù)利計(jì)算，正常利息加罰息即為延遲利息；
5.3丙方書面通知_____日日后，甲方應(yīng)于_____日內(nèi)予以書面情況說明，獲得丙方許可后，甲方可以補(bǔ)繳或緩繳款項(xiàng)，甲方也可以委托由乙方代繳；
第六條 保密
6.1未經(jīng)對(duì)方書面許可，任何一方不得向第三方提供、披露與對(duì)方業(yè)務(wù)有關(guān)的資料和信息，但法律另有規(guī)定的除外。
甲方：
乙方：
丙方：
日期：
委托付款合同范本6
甲方：
乙方：
甲方因工程項(xiàng)目涉及等工作，擬委托乙方辦理具體事務(wù)。經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，簽訂以下協(xié)議共同遵守。
一、 甲方委托事項(xiàng)具體內(nèi)容：委托乙方處理作
二、甲方的權(quán)利義務(wù)
(一)對(duì)乙方在經(jīng)辦具體事務(wù)過程中有審查決定權(quán)，建議權(quán)，監(jiān)督權(quán)。
(二)甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供必要的資料、介紹相關(guān)情況。
(三)甲方應(yīng)按本合同約定向乙方支付費(fèi)用。
三、乙方的權(quán)利義務(wù)
(一)乙方事務(wù)和工作包括以下具體內(nèi)容：
1、乙方應(yīng)當(dāng)應(yīng)甲方要求，協(xié)調(diào)相關(guān)管理部門、辦理相關(guān)批準(zhǔn)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)向甲方提供工程所在地有關(guān)等的政策及標(biāo)準(zhǔn)。
3、乙方應(yīng)事先制定 方案以及詳細(xì)預(yù)算，報(bào)甲方審核后組織具體實(shí)施。乙方工作包括但不限于與有關(guān)部門、組織、被賠償人溝通協(xié)調(diào)、協(xié)商談判、簽訂有關(guān)協(xié)議。
4、如被賠償人是自然人，乙方應(yīng)以乙方名義，與被賠償方簽訂賠償相關(guān)書面協(xié)議，但乙方在協(xié)議中應(yīng)當(dāng)披露甲方與乙方的代付款關(guān)系，并明確約定相關(guān)費(fèi)用由乙方代為支付;對(duì)當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門賠付工作由乙方進(jìn)行商談，在商談妥協(xié)后將相關(guān)賠償事項(xiàng)及金額報(bào)告甲方，由乙方以甲方名義與當(dāng)?shù)卣虿块T簽訂合同，款項(xiàng)由甲方直接向當(dāng)?shù)卣虿块T支付。
5、乙方在方案實(shí)施過程中，如遇可能突破預(yù)算的項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)向甲方匯報(bào)并提出相關(guān)依據(jù)和解決辦法，經(jīng)甲方核實(shí)批準(zhǔn)后根據(jù)實(shí)際情況可調(diào)整方案和預(yù)算。
6、乙方應(yīng)在委托事項(xiàng)完成后及時(shí)向甲方提供至少一套按照甲方相關(guān)要求完整的資料供甲方備案，資料中應(yīng)包括但不限于至少一份與被賠償方簽訂的相關(guān)協(xié)議原件、被賠償方收款憑證原件等。
7、因賠償爭議影響工程項(xiàng)目正常進(jìn)行時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和妥善處理。
8、其它甲方要求的有關(guān)事務(wù)和工作。
(二)乙方應(yīng)在甲方要求的時(shí)限( 年 月 日)前完成全部委托的事務(wù)和工作。各階段賠償工作不得影響本工體工作的實(shí)施。如遇特殊情況，經(jīng)與甲方協(xié)商一致并另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，可在補(bǔ)充協(xié)議約定的時(shí)限內(nèi)完成全部事物和工作。
(三)乙方不得擅自超出經(jīng)審批的預(yù)算提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，否則由此導(dǎo)致的費(fèi)用增加由乙方全額承擔(dān)。
(四)乙方有權(quán)按本合同約定收取元的服務(wù)費(fèi)，但應(yīng)提供相應(yīng)合法收款憑證。
四、代賠付款項(xiàng)及服務(wù)費(fèi)的支付方式：
(一)代賠付款項(xiàng)的`支付
1、預(yù)付款。預(yù)付款按預(yù)算總價(jià)元的方核準(zhǔn)乙方提交的預(yù)算方案后五個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方，前提是乙方向甲方提供等額收據(jù)或相關(guān)協(xié)議。
2、進(jìn)度款。進(jìn)度款憑證補(bǔ)償協(xié)議、青賠資料等材料經(jīng)甲方審核后五個(gè)工作日內(nèi)據(jù)實(shí)支付給乙方，前提是乙方向甲方提供等額收據(jù)。進(jìn)度款在最終結(jié)算前最多付至扣除甲方直接支付款項(xiàng)后的預(yù)算總價(jià) 元的 %。
3、結(jié)算款。乙方在完成甲方的委托事項(xiàng)后十個(gè)工作日內(nèi)與甲方辦理費(fèi)用結(jié)算，甲方審核確認(rèn)后五個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)算款支付給乙方，前提是乙方向甲方提供等額收據(jù)。
五、違約責(zé)任
(一)甲方未按約定付款的、每遲延一天，應(yīng)按同期銀行貨款利率承擔(dān)逾期付款部分違約金。
(二)乙方遲延履行合同義務(wù)，未能在甲方要求時(shí)限內(nèi)完成全部事物的，每遲延一天，應(yīng)承擔(dān)違約金 元;同時(shí)，甲方有權(quán)解除合同。甲方因此解除合同的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約金 元，乙方報(bào)酬只按其完成的賠償額占預(yù)算總額的比例等比例收取。
(三)因乙方原因?qū)е屡c被賠償人發(fā)生爭議的，由乙方負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)一切責(zé)任。如果甲方因此遭受損失的，甲方有權(quán)向乙方追償。乙方應(yīng)賠償甲方全部損失，并承擔(dān)違約金 元。
六、本合同經(jīng)甲乙雙方簽章后生效。
七、本合同一式 4 份，甲乙雙方各執(zhí) 2 份。。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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